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Text File  |  1991-06-27  |  3KB  |  97 lines
  1. /* Wisconsin Living Will Form Para. 4420 */
  2.  
  3.  
  4. DECLARATION TO PHYSICIANS AS PROVIDED BY WISCONSIN
  5. STATUTES SECTION 154.01
  6.  
  7.  
  8.                     DECLARATION TO PHYSICIANS
  9.  
  10.  
  11.  
  12.     Declaration made this _________________ day of _________.
  13. I #NAME#, being of sound mind, willfully and voluntarily state my 
  14. desire that my life shall not be artificially prolonged if I have 
  15. an incurable injury or illness certified to be a terminal 
  16. condition by two physicians who have personally examined me, one 
  17. of whom is my attending physician, and if the physicians have 
  18. determined that my death is imminent so that the application of 
  19. life sustaining procedures serve only to artificially prolong 
  20. artificially the dying process. Under these circumstances, I 
  21. direct that such procedures be withheld or withdrawn, and that 
  22. I be permitted to die naturally, with only:
  23.  
  24.  
  25. a. The continuation of nutritional support and fluid maintenance;
  26. and,
  27.  
  28.  
  29. b. The alleviation of pain by administering medication or other
  30. medical procedure.
  31.  
  32.  
  33. 2. If I am unable to give directions regarding the use of such 
  34. life-sustaining procedures, I intend that my family and
  35. physician(s) honor this declaration as the final expression of my
  36. legal right to refuse medical or surgical treatment and accept 
  37. the consequences from such refusal.
  38.  
  39.  
  40. 3. If I have been diagnosed as pregnant and my physician knows of
  41. this diagnosis this declaration has no force during the course of
  42. my pregnancy.
  43.  
  44.  
  45. 4. This declaration takes effect immediately.
  46.  
  47.  
  48.     I understand the full import of this declaration
  49. and I am emotionally and mentally competent to make this
  50. directive.
  51.  
  52.  
  53.     
  54.  
  55.     Signed _________________________________________________
  56.                @001     
  57.    
  58.  
  59.  
  60.  Address: @002
  61.  @003                 
  62.  
  63.     
  64. I know the declarant personally and I believe him or her
  65. to be of sound mind. I am not related to the declarant by blood
  66. or marriage, and am not entitled to any portion of the 
  67. declarant's estate under any will of the declarant. I am neither
  68. the declarant's attending physician, the attending nurse, the 
  69. attending medical staff nor an employee of the attending
  70. physician or the inpatient health care facility in which the 
  71. declarant may be a patient and I have no claim against the 
  72. declarant's estate at this time, except that if I am not a health
  73. care provider who is involved in the medical care of the 
  74. declarant, I may be an employee of the inpatient health care 
  75. facility regardless of whether or not the facility may have a 
  76. claim against the estate of the declarant.
  77.  
  78.  
  79.  
  80. Witness:
  81.  
  82.  
  83.  
  84. ________________________________________________________________
  85.  
  86.  
  87.  
  88. Witness:
  89.  
  90.  
  91.  
  92.  
  93. ________________________________________________________________
  94.  
  95.  
  96. This declaration is executed as provided in chapter 154, 
  97. Wisconsin Statutes